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A. Allgemeine Angaben zur Person
Vor- und Zuname *
Straße + Haus-Nr. *
PLZ + Ort *
Telefon *
Geschlecht *
Geburtsdatum *
Gewicht u. Größe *
Gewünschter Eintrittstermin *
Langzeitaufenthalt JA/NEIN *
Kurzzeitaufenthalt bis
Pflegegrad (Deutschland) bzw. Pflegestufe (Österreich/Schweiz) *
Email-adresse *
Email-adresse zur Kontrolle nochmals *
B. Mobilität des zu Betreuenden
eingeschränkt weil, *
Rollstuhl / Stock / Gehwagen
 Gehwagen
 Rollstuhl
 Stock
nicht mobil (bettlägerig) *
 Ja
 Nein
Lagerung notwendig?
 Ja
 kann mithelfen
 Nein
 nicht mithelfen
Sind Körperteile gelähmt, welche? *
C. Einschränkungen
Vorhandene Inkontinenz
 Harninkontinenz
 Katheter
 Stuhlinkontinenz
 Windelträger

Demenz / Alzheimer (Stadium)? *
Sprachstörung? / Hörstörung ? *
Einschränkung beim Essen / Sonde? *
Hilfe b.Trinken und Essen notwendig?
Sonstige Einschränkungen? *
Nachteinsatz erforderlich ?
Neigt zu Gewalttätigkeiten *
 Ja
 Nein
D. Erkrankungen des zu Betreuenden
Bluthochdruck *
Diabetes (Typ) *
Herzinsuffizienz *
Allergien *
Parkinson *
E. Sonstige Erkrankungen, insbesondere psychische?
*
E. Vorlieben des zu Betreuenden
Spazieren gehen (in Begleitung?) *
Fernsehen, welche Filme *
Literatur, welche? *
Speisen Allergien? *
Getränke Allergien? *
Hobbys + Sonstiges *
F. Mitbewohner/in
Bewerber kommt allein *
 Ja
 Nein
Bewerber kommt mit Ehepartner *
 Ja
 Nein
Einzelzimmer mit Verbindungstüre gewünscht *
 Ja
 Nein
Gemeinsames Zimmer gewünscht *
 Ja
 Nein
1-Bett-Zimmer ohne Balkon/Terrasse *
 Ja
 Nein
1-Bett-Zimmer mit Balkon/Terrasse *
 Ja
 Nein
2-Bett-Zimmer ohne Balkon/Terrasse *
 Ja
 Nein
2-Bett-Zimmer mit Balkon/Terrasse *
 Ja
 Nein
Apartment
 Ja
 Nein
Tierhaltung erwünscht?
 Ja
 Nein
Welches Tier?
Eigene Möbel erwünscht?
 Ja
 Nein
G 1. Sonstige Besonderheiten
*
G 2. Beschreiben Sie bitte den Interessenten
(Charakteristik, ehem. Beruf, Interessen)
*
H. Auflistung der Medikamentierung
AKTUELLE MEDIKAMENTENLISTE
I. Andere Sprachen
die hilfreich bei der Kommunikation sein können?
*
K. Weitere wichtige Informationen
L. Krankenkasse
a. Krankenversicherung (Name)
b. private Krankenzusatzversicherung (Name)
c. gesetzliche Pensionsversicherung *
 Ja
 Nein
d. Migranten – oder Aussiedlerstatus *
 Ja
 Nein
M. Wer hat die oben genannten Angaben gemacht?
Vor- und Zuname *
Straße + Haus-Nr. *
PLZ + Ort *
Telefon *
In welchem Verhältnis stehen Sie zum Bewerber/zur Bewerberin? *
N. Liegt für den Bewerber eine Vorsorge/Versorgungsvollmacht vor?
*
 Ja
 Nein
O. Welchen Umfang hat die Vollmacht?
Weitere Angaben, die Ihnen wichtig erscheinen:
Auch kleine Hinweise helfen uns damit sich der Bewohner von Anfang an wohl fühlen wird.
Bitte vergessen Sie nicht eine Email-Adresse und/oder eine Telefonnummer anzugeben! Eine Kontaktaufnahme ohne eine dieser Angaben ist uns sonst nicht möglich!
Vielen Dank. Ihr Team von Seniorpalace.eu


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